江苏省残疾人康复机构等级认证暂行办法
徐州残疾人(儿童)辅具需求调查申报表
徐州残疾人(儿童)辅具需求调查申报表:

本表为徐州市残康协为完善地区内各类康复辅具服务进行的摸底信息调查采集,将根据地区主管部门的工作周期安排适时配合开展助残活动,请务必认真填写,并保证所填信息的真实性,如因所填报信息不实或错误造成后期各项服务无法对号落实开展的,其后果由填表人自行承担,相关助残辅具器械将调整援助同期其他残障需求家庭,不予后补!

注:本网仅负责信息采集,具体申报审批结果由市残联审核批复,后于本网首页进行公示。

(可参加活动的会员:普通会员 热心会员 )

基本信息
姓名: *
性别: * 男   女  
出生年月: *
身份证: *
残疾证: * 老年人或未经鉴定请填“无”
成长阶段: *
家长姓名:
联系邮箱: *
联系电话: *
助残服务卡编号: * 市辅具定点服务机构制发的自助选购辅具的助残卡编号,未办理即填“无”
户口/常驻辖区: *
详细住址: *
残疾类别: *
残障级别: * 老年人或未经鉴定请填“无”
家庭经济状况: * 城乡低保家庭 家庭人均收入低于当地低保标准200%以内的非低保家庭 非前两项
致残原因: * 中风 脊髓损伤 脑瘫或发育迟缓 小儿麻痹 运动神经元病 截肢 关节炎 肌肉萎缩症 脑外伤 其它
其他致残原因: 若非其他致残原因,可不填
身体功能评估
坐姿平衡: * 正常坐姿    双手扶持可维持平衡    无扶持状态身体明显倾斜  
坐姿倾斜方向:
减压能力: * 独立撑起身体进行臀部减压    独立减压效果不佳或无减压能力  
移位能力(翻身): 独立    协助    完全依赖  
躺位移动: 独立    部分协助    完全依赖  
坐起: 独立    部分协助    完全依赖  
坐位移动: 独立    部分协助    完全依赖  
站位转身: 独立    部分协助    完全依赖  
站立能力: * 正常站起   用手协助站起    无法站起  
站立平衡: 站立平衡需支撑    站立不稳定   站立平衡正常  
行走能力: 正常行走    使用辅助器具户外行走    使用辅助器具居家移行  
日常餐饮能力: 自理    部分协助    完全依赖  
穿脱衣服(上衣): 自理    部分协助    完全依赖  
穿脱衣服(裤子): 自理    部分协助    完全依赖  
穿脱衣服(鞋袜): 自理    部分协助    完全依赖  
盥洗淋浴(面部): 自理    部分协助    完全依赖  
盥洗淋浴(身体): 自理    部分协助    完全依赖  
盥洗淋浴(如厕): 自理    部分协助    完全依赖  
盥洗淋浴(自我护理): 自理    部分协助    完全依赖  
现用辅具: 假肢 矫形器 儿童轮椅 儿童脑瘫轮椅 防褥疮床垫 拐杖或助行器具 儿童坐姿椅 儿童站立架 坐便椅 浴室防滑垫
现用辅具使用情况: 适应需求    需更新规格功能    不符合实际需求需更换    更换部件  
对配置辅助器具改善状况提高能力的建议: *
  不需要 代步工具 辅助行走 预防压疮 起身和转位 自理生活 家庭康复 家居加装扶手等设施改造 其它
辅具配置需求(在辅具补充添加框继续添加,点击右上角“辅具服务”查看更多信息)
肢体类辅助器具:
视力类辅助器具:
听力类辅助器具:
儿童康复辅具:
家居无障碍辅具:
辅具需求补充添加:
辅具需求具体说明:
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